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Ce questionnaire, élaboré à partir des documents de référence établis par l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Il aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Il doit ainsi être considéré comme un fil conducteur de l'entretien et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien.

Ce questionnaire constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Le carnet d'information et de suivi du traitement par AVK remis au patient peut constituer un bon support d'informations complémentaires. Demandez au patient de vous le présenter ou, s'il n'en a pas, remettez-lui en un.

Vous devez enfin évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin.

Il relève de la compétence du pharmacien d'apprécier le degré d'accompagnement qui doit être mis en oeuvre ainsi que le nombre d'entretiens nécessaire au suivi optimal du patient. Ce degré d'accompagnement doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.
La convention stipule que l'accompagnement du pharmacien passe par un entretien à l'initialisation du traitement et la réalisation d'au moins deux entretiens annuels.

L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :
Acquis (A) Partiellement Acquis (PA) Non Acquis (NA)
Le pharmacien considère qu'une notion est :
- « acquise » dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient,
- « partiellement acquise » dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises,
- « non acquise » dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.

ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE
ACO

FICHE DE SUIVI PATIENT

Entretien N°

Date

Nom du pharmacien

FICHE DE SUIVI

  • Le patient
  • Informations générales
    • Notions générales sur le traitement AOD
      • • Principes du traitement
      • • Importance de l’observance
      • • Importance du suivi de la fonction rénale et de l’hémoglobine
      • • Surveillance de l’apparition des signes évocateurs d’une dose trop élevée
      • • Les autres médicaments
      • • Vie quotidienne et alimentation
      • • Les professionnels de santé
    • Conclusion pour le patient
      • Conclusion pour le pharmacien
        • Suivi de l'accompagnement

          LE PATIENT

          Informations générales

          Nom :

          Prénom :

          Date de naissance


          Poids

          Informations générales

          1
          2
          3
          4
          5
          6
          7
          8
          9
          10
          11

          Notions générales sur le traitement AOD

          Principes du traitement

          1
          2
          3
          4
          5

          Importance de l’observance

          6
          7
          8
          8

          Importance du suivi de la fonction rénale et de l’hémoglobine

          10
          11
          12
          13
          14

          Surveillance de l’apparition des signes évocateurs d’une dose trop élevée

          15
          16

          Les autres médicaments

          17
          18
          19

          Vie quotidienne et alimentation

          20
          21
          22

          Les professionnels de santé

          23
          24
          25

          Conclusion pour le patient

          26

          Conclusion pour le pharmacien

          27
          28
          29
          30
          31
          32

          Suivi de l'accompagnement

          J'ai bien compris qu'aucune donnée de santé n'est stockée sur cette fiche de suivi, une fois imprimée, la fiche et toutes les données qu'elle contient disparaitront de manière pérenne. En tant que professionnel de santé, je m'engage a faire bon usage de l'impression réalisée et à la conserver selon les lois régissant la sécurité des données des patients.

          www.lentretien.fr est un service gratuit proposé par tmes.fr, pensé par des pharmaciens pour des pharmaciens. Il vous permet de présenter vos suivis patients de manière simple et élégante.

          La page de liens regroupe les informations qui vous seront utiles lors de l'entretien.

          La gestion des documents imprimés vous revient, nous vous suggérons de les scanner sur la fiche client de vos logiciels officinaux si vous en avez la possibilité.

          Si vous avez des suggestions d'améliorations ou des corrections de bugs, n'hésitez pas à nous écrire à contact@tmes.fr. Les protocoles proposés sont validés conventionnellement, des modifications peuvent y être apportées en fonction des évolutions de la convention pharmaceutique nationale.